Neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas / Magnetic resonance neurography to study peripheral neuropathies

CONTEXTO CLÍNICO: El compromiso localizado o difuso de los nervios periféricos es una afección frecuente, con diversas formas de presentación (neuropatía, radiculopatía, plexopatías) y múltiples etiologías (traumática, inflamatoria, infecciosa, metabólica, neoplásica y hereditaria). Se caracteriza por el desarrollo de síntomas motores, sensitivos y/o autonómicos de distribución diferente según la etiología y localización de la lesión. Su investigación se basa en la evaluación clínica y la realización de estudios funcionales como el electromiograma. Sin embargo, éste último resulta incómodo para el paciente, no permite generalmente la localización espacial de la lesión, ni distingue los procesos fibróticos de los inflamatorios por lo cual debe recurrirse habitualmente al examen anatomopatológico. Se postula la neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas.TECNOLOGÍA: La neurografía por resonancia magnética (N-RMN) consiste en la generación de imágenes de alta resolución de los nervios periféricos a partir de la combinación de las técnicas basadas en las secuencias T1 y T2 de la resonancia magnética y, la resonancia magnética con imágenes basadas en la difusión (DTI, su sigla del inglés Diffusion-Tensor Imaging). Esta última valora la integridad del tejido nervioso analizando la existencia de modificaciones en el movimiento normal, paralelo a las fibras de mielina (movimiento anisotrópico), de las moléculas del agua intracelular (valor de la fracción de anisotropía, FA: 0 a 1, reflejando los valores próximos a la unidad indemnidad en la estructura axonal.) OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de neurografía por resonancia magnética para el estudio de las neuropatías periféricas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Diffusion Magnetic[tiab] OR Magnetic resonance neurography[tiab] OR Neurography[tiab] OR Neurogram[tiab]) AND (neuropathy[tiab] OR polineuropathy[tiab])) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), series de casos, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cinco series de casos en neuropatías del miembro inferior, cuatro series de casos en neuropatías del miembro superior, una serie de casos en neuropatía trigeminal periférica, tres series de casos en polineuropatía diabética, una serie de casos en polineuropatía desmielinizante crónica, dos series de casos en polineuropatías hereditarias, cuatro guías de práctica clínica, y cinco políticas de cobertura. CONCLUSIONES: No hay evidencia que haya mostrado beneficios clínicos con la incorporación de la neurografía por resonancia magnética como herramienta diagnóstica en las neuropatías, plexopatías y polineuropatías de diversa etiología. Evidencia de muy baja calidad muestra que la neurografía por resonancia magnética podría contribuir a la identificación de ciertas alteraciones estructurales a nivel de los nervios periféricos. Las guías de práctica clínica identificadas señalan a la neurografía por resonancia magnética como una técnica de imágenes aún en fase de investigación, la cual a la fecha no ha mostrado ser superior a los exámenes diagnósticos habituales para el estudio de las neuropatías. La mayoría de las políticas de cobertura de financiadores extranjeros identificadas no dan cobertura a la neurografía por resonancia magnética por considerarla en fase experimental. En Argentina la neurografía por resonancia magnética no se encuentra incluida dentro del Programa Médico Obligatorio.

Resonancia magnética con tractografía para patologías de la sustancia blanca cerebral / Magnetic resonance imaging with tractography for brain white matter diseases

INTRODUCCIÓN: La resonancia con tractografía (RMN-T) se basa en la identificación y análisis de las fibras de mielina, pudiendo incrementar la eficiencia diagnóstica de la resonancia magnética en afecciones del sistema nervioso central que comprometan especialmente la sustancia blanca. TECNOLOGÍA: La RMN-T es una técnica de procesamiento computarizado de imágenes obtenidas a partir de la resonancia magnética conocida como imagen ponderada por difusión. Esta técnica permite detectar áreas con disminución de sustancia blanca en presencia de tumores o procesos inflamatorios que destruyen las vainas de mielina y disminuyen la difusión habitual de las moléculas intracelulares en dirección paralela (anisotrópica) a las fibras mielínicas. Asimismo, detecta áreas donde existe mayor condensación de fibras mielínicas, por ejemplo a nivel periventricular en presencia de dilatación ventricular cerebral. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la resonancia magnética con tractografía en pacientes con patologías de la sustancia blanca cerebral. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se identificaron 14 revisiones sistemáticas, una serie de casos, diez guías de práctica clínica y una política de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad muestra que la RMN-T podría detectar alteraciones de la sustancia blanca en demencias y trastornos neurológicos del movimiento, isquemia cerebrovascular, trauma cerebral, mielopatías y parálisis cerebral, y resultar posiblemente una mejor guía en la planificación e intervención neuroquirúrgica por epilepsia temporal y gliomas de alto grado. Sin embargo, se requieren evaluaciones que permitan establecer sus ventajas frente a los métodos diagnósticos y terapéuticos habituales. Las guías de práctica clínica identificadas si bien mencionan un potencial rol de la RMN-T en enfermedades con compromiso de la sustancia blanca, también señalan la necesidad de mayores estudios previo a la incorporación rutinaria de esta herramienta.

Prótesis auditiva osteintegrada BAHA® en el tratamiento de la hipoacusia / BAHA® bone-anchored hearing aid for the treatment of hearing loss

CONTEXTO CLÍNICO: La hipoacusia, definida como la incapacidad de oír tan bien como una persona con audición normal, se clasifica en leve (umbral de percepción 20-40 decibeles ­dB-), moderada ( 40-70 dB), profunda (70-90 dB) o total (> 90dB). La etiología congénita o adquirida puede deberse a defectos uni o bilaterales en la transmisión sonora a través del canal de conducción (hipoacusia de conducción: afección del oído externo, tímpano u oído medio), anormalidades en la percepción (hipoacusia neurosensorial: afecciones en la cóclea o sistema nervioso central), o la combinación de ambas (hipoacusia mixta). Se estima que a nivel mundial se encuentran afectados, principalmente en países de bajos y medianos ingresos, entre 1 a 6 ‰ niños nacidos vivos y un tercio de la población mayor de 65 años. Los dispositivos de ayuda auditiva, como audífonos e implantes cocleares, forman parte de la rehabilitación auditiva que permite la integración psicosocial de las personas hipoacúsicas independientemente de su nivel de déficit auditivo. Las prótesis auditivas osteintegradas, tales como el audífono anclado en hueso (BAHA®, del inglés bone anchored hearing aid), surgieron como alternativas terapéuticas para aquellos casos en los cuales los audífonos convencionales no resultan clínicamente apropiados. TECNOLOGÍA: El BAHA® fue la primera familia de prótesis auditivas semi-implantables de conducción ósea Las mismas están conformadas por un implante de titanio a nivel mastoideo, al cual se fija un procesador de palabras externo que a través de la vía ósea logrará estimular la cóclea. La familia BAHA® está integrada por diversos dispositivos cuya indicación varía acorde al nivel y tipo de hipoacusia según los hallazgos audiométricos. El BAHA® softband o headband TM, consiste en una vincha o banda a la cual se adaptan uno o dos procesadores de sonido, y tiene su indicación en presencia de espesor cortical óseo inadecuado (<3mm) tal como sucede en niños menores de tres años o en la osteogénesis imperfecta. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la prótesis auditiva osteintegrada BAHA® en el tratamiento de la hipoacusia. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: BAHA [tiab] OR ((Osseointegration[Mesh] OR Anchored Hearing[tiab] OR bone anchored[tiab] OR Bone implant*[tiab] OR Osseointegrat*[tiab]) AND (Hearing Aids[Mesh] OR Hearing Aid*[tiab] OR Ear Mold*[tiab] OR Hearing Device*[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cuatro RS, tres estudios de cohortes publicados posteriormente, cinco GPC, dos evaluaciones de tecnologías sanitarias, CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad metodológica muestra mejoría en la percepción auditiva de los sonidos y el reconocimiento de las palabras con el uso de las prótesis auditivas osteointegradas (BAHA®) unilaterales en las hipoacusias de conducción o mixta uni o bilaterales y en la hipoacusia neurosensorial unilateral. El implante BAHA® bilateral podría tener un beneficio potencial en las hipoacusias de conducción o mixtas bilaterales al permitir identificar mejor la ubicación espacial de la fuente de sonido. Las mayoría de las guías de práctica clínica identificadas consideran apropiado el empleo del BAHA en el tratamiento de la hipoacusia de conducción o mixta, y la hipoacusia neurosensorial unilateral. Las políticas de cobertura encontradas brindan cobertura al implante BAHA® unilateral principalmente en la hipoacusia de conducción o mixta con contraindicación para audífonos convencionales, mientras que algunas también lo consideran como una alternativa frente a otros dispositivos en la hipoacusia neurosensorial unilateral. En Argentina el BAHA®, para el tratamiento de la hipoacusia de conducción o mixta, forma parte de las tecnologías pasibles de recupero a través del Sistema único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Dispositivo percutáneo para la reparación valvular en la insuficiencia mitral (MitraClip®) / Percutaneous Mitral Valve Repair System (MitraClip®) for mitral valve insufficiency

CONTEXTO CLÍNICO: La insuficiencia mitral (IM) se caracteriza por el reflujo anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole, causado por alteraciones estructurales primarias del aparato valvular (valvas, anillos y músculos papilares) o funcionales en presencia de disfunción ventricular. En EE.UU. las formas moderadas a severas afectan a uno de cada diez individuos mayores de 75 años de edad, siendo la prevalencia en la población general del 3,8%. El tratamiento quirúrgico (TQ), mediante reemplazo o reparación quirúrgica, es de elección en la IM estructural sintomática severa, pero técnicas basadas en la reparación percutánea trans-catéter se encuentran en evaluación como una alternativa terapéutica especialmente en sujetos con morbi-mortalidad elevada. TECNOLOGÍA: El dispositivo MitraClip® está diseñado para la reparación percutánea de la válvula mitral insuficiente, a la cual se accede mediante cateterización venosa femoral y punción auricular transeptal bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica. El sistema se compone de un catéter guía y grapas de acero inoxidable que mediante la aproximación y clipado tisular de las valvas anterior y posterior mitrales busca reducir el reflujo transvalvular. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del dispositivo MitraClip® en la insuficiencia mitral severa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Mitral Valve Insufficiency[Mesh] OR Mitral Valve[tiab] OR Mitral Incompeten*[tiab] OR Mitral Insufficiency[tiab] OR Mitral Regurgitat*[tiab]) AND (Mitral Clip[tiab] OR MitraClip®[tiab] OR Valve Repair[tiab] OR MitraFlex[tiab] OR Percutaneous Valve[tiab] OR Leaflet Plication[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: En el siguiente informe se incluyeron: un ECA, cuatro RS, un consenso, dos guías de práctica clínica y seis políticas de cobertura. Se excluyeron dos RS que no brindaban lista de comprobación de los estudios incluidos. CONCLUSIONES: No hay evidencia suficiente que establezca que el dispositivo MitraClip® para la reparación de la insuficiencia mitral por vía percutánea sea superior, o al menos equivalente, al tratamiento quirúrgico convencional. Evidencia de baja calidad muestra que podría lograr una reducción en la severidad de la insuficiencia valvular y mejorar la clase funcional con tasas de mortalidad similares al tratamiento quirúrgico convencional a largo plazo pero con mayores tasas de reintervención temprana. Las guías de práctica clínica y consensos no consideran el empleo del MitraClip® de primera elección para la reparación valvular sino solo como una alternativa a considerar en pacientes seleccionados (sujetos con insuficiencia mitral severa y alto riesgo quirúrgico en presencia de comorbilidades que no acorten la expectativa de vida). La mayoría de las políticas de cobertura consideran el empleo del MitraClip® como experimental acorde a la evidencia disponible, sin embargo, algunos financiadores aceptan su utilización en casos especiales de insuficiencia mitral primaria sintomática severa y alto riesgo para cirugía valvular a cielo abierto.

Denervación simpática renal mediante ablación endovascular por radiofrecuencia para hipertensión arterial refractaria / Endovascular radiofrequency denervation of the renal sympathetic nerve in refractory arterial hypertension / Denervação simpática renal através de ablação endovascular por radiofrequência para tratamento da hipertensão arterial refratária

INTRODUCCIÓN: La Hipertensión Arterial (HTA) tiene una carga global calculada en mil millones de casos en todo el mundo, provocando anualmente 7,5 millones de muertes (12,8% del total de muertes). En Argentina la prevalencia es del 34,8% en mayores de 18 años. Se define como HTA refractaria (HTAR) al fracaso en el control de la tensión arterial (TA) tras la administración de al menos 3 fármacos con diferentes mecanismos de acción, incluyendo un diurético, estimándose que corresponde al 10% de la población de hipertensos. Para este grupo de pacientes se postula que la denervación simpática de la arteria renal mediante ablación endovascular por radiofrecuencia (DRAR) puede mejorar el control de la TA al reducir la hiperactividad adrenérgica. TECNOLOGÍA: El rol de la hiperactividad simpática es central en el inicio, progresión y persistencia de la HTA. La DRAR es una intervención mínimamente invasiva, que consiste en la introducción de un electrodo mediante un catéter percutáneo endovascular hasta las arterias renales y el uso subsecuente de corriente alterna de alta frecuencia para provocar necrosis coagulativa del tejido neural. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la denervación simpática de la arterial renal mediante ablación endovascular por radiofrecuencia para la hipertensión arterial refractaria. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GCP) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: En el siguiente reporte se incluyeron una RS, dos ECAs junto con una serie de casos publicados posteriormente, seis GPC, seis ETS y una política de cobertura de financiadores de salud. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada fue de moderada calidad metodológica, existiendo inconsistencia sobre la eficacia de la DRAR en el tratamiento de la HTAR. Los estudios más recientes y de mejor calidad metodológica reportan una ausencia de efecto significativo a seis meses de la DRAR sobre los valores de TA en sujetos con HTAR comparada al tratamiento médico. Las GPC y ETS relevadas basan sus recomendaciones en la evidencia previa y no se encuentran actualizadas.

INTRODUCTION: Arterial Hypertension (AHT) has an overall burden of a thousand million cases around the world, resulting in 7.5 million deaths per year (12.8% of total deaths). In Argentina, its prevalence is 34.8% in individuals over 18 years old. Refractory AHT (RAHT) is defined as failure to control blood pressure (BP) in spite of administering three drugs with different mechanisms of action, including one diuretic, estimating that it corresponds to 10% of the hypertense population. For this group of patients, it is stated that Endovascular Radiofrequency Denervation of the Renal Sympathetic Nerve (RDN) may improve BP control by reducing adrenergic hyperactivity. TECHNOLOGY: The role of sympathetic hyperactivity is key to the beginning, progression and persistence of AHT. RDN is a minimally invasive intervention that consists in introducing an electrode through an endovascular percutaneous catheter up to the renal arteries and subsequent use of high-frequency alternate current to obtain a coagulative necrosis of the neural tissue. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects regarding the use of radiofrequency renal sympathetic denervation in refractory arterial hypertension. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs), economic evaluations (EEs), clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems. RESULTS: The following report includes one SR, two RCTs along with a case series published at a later date, six CPGs, six EEs and one coverage policy from health sponsors. CONCLUSIONS: The evidence found was of moderate methodological quality. There is inconsistency on the efficacy of RDN for the treatment of RAHT. Most recent studies with better methodological quality report the lack of significant effect of RDN on BP values at six months in subjects with RAHT when compared with medical treatment. The GCPs and the HTAs assessed, based their recommendations on the previous evidence and they are not updated.

INTRODUÇÃO: A Hipertensão Arterial (HTA) tem uma carga global calculada em milhões de casos em todo o mundo; provocando anualmente 7,5 milhões de mortes (12,8% do total de mortes). Na Argentina a prevalência é de 34,8% nos maiores de 18 anos. Se define como HTA refratária (HTAR) ao fracasso no controle da pressão artéria (PA) depois da administração de ao menos 3 fármacos com diferentes mecanismos de ação, incluindo um diurético; estima-se que a HTAR atinge cerca de 10% da população de hipertensos. Para esse grupo de pacientes postula-se que a denervação simpática da artéria renal através da ablação endovascular por radiofrequência (DRAR) pode melhorar o controle da PA ao reduzir a hiperatividade adrenérgica. TECNOLOGIA: O papel da hiperatividade simpática é central no início, progressão e persistência da HTA. A DRAR é uma intervenção minimamente invasiva que consiste na introdução de um eletrodo, através de um cateter percutâneo endovascular, até as artérias renais pelos quais se administra corrente alternada de alta frequência para provocar necrose do tecido neural por coagulação. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura da denervação simpática renal através de ablação endovascular por radiofrequência para tratamento da hipertensão arterial refratária. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas (ETS/EE), guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: No presente informe incluíram-se uma RS, dois ECAS junto com uma série de casos publicados a posteriori, seis GPC, seis ETS e uma política de cobertura de financiadores de saúde. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica, existindo inconsistência sobre a eficácia da DRAR no tratamento da HTAR. Os estudos mais recentes e de melhor qualidade metodológica reportam ausência de efeito significativo aos seis meses da DRAR sobre os valores de PA em sujeitos com HTAR comparada ao tratamento médico. As GPC e ATS relevadas baseiam suas recomendações na evidência prévia e não se encontram atualizadas.

FibroTest-ActiTest: test diagnóstico para fibrosis hepática en sujetos con hepatitis por Virus C / FibroTest-ActiTest: diagnostic test for liver fibrosis in subjects with hepatitis C virus / FibroTest-ActiTest: teste diagnóstico para fibrose hepática em sujeitos com hepatite por Vírus C

INTRODUCCIÓN: La importancia de la detección de fibrosis hepática en sujetos con hepatitis crónica por virus C (HCVC) reside en su rol como indicador del tratamiento antiviral. La biopsia hepática es el patrón de referencia para su diagnóstico, sin embargo sus limitaciones técnicas y potenciales complicaciones, condujeron al desarrollo de métodos no invasivos (MNI) como el FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGÍA: El FibroTest® también denominado FibroSure®, es un examen que combina marcadores serológicos de función hepática junto con la edad y sexo del sujeto, brindando un MNI que permite estimar la presencia de fibrosis hepática. El ActiTest® incluye el marcador sérico glutamato piruvato transaminasa reflejando además la actividad necro-inflamatoria. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del FibroTest®/ActiTest® para el diagnóstico de fibrosis hepática en la hepatitis crónica por virus C. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente reporte se identificaron cuatro revisiones sistemáticas, dos estudios observacionales, seis guías de práctica clínica, una evaluación de tecnología sanitaria, tres políticas de cobertura de financiadores de salud y dos evaluaciones económicas. CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad evaluando el uso del FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® en el diagnóstico de FHVHC, en la misma se mostró un desempeño adecuado de los mismos como herramientas diagnósticas y marcadores pronósticos. Aunque el patrón de referencia continua siendo la biopsia hepática, las GPC sobre el manejo de la HCVC encontradas mencionan a los test serológicos como el FibroTesT®, ActiTest®, y FibroSure® como métodos alternativos en la evaluación de la fibrosis hepática especialmente severa (Clasificación METAVIR ≥2).

INTRODUCTION: The importance of detecting liver fibrosis in subjects with chronic hepatitis C virus (CHCV) lies in its role as indicator of antiviral treatment. Liver biopsy is the gold standard for diagnosis, however its technical limitation and potential complications, led to developing non-invasive methods (NIMs) such as FibroTest® or ActiTest®. TECHNOLOGY: FibroTest®, also called FibroSure®, is a test which combines liver function serum markers together with the subject's age and gender, generating a NIM which allows to estimate liver fibrosis presence. ActiTest® includes the glutamic pyruvic transaminase serum marker, thus reflecting the necroinflammatory activity. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding FibroTest®/ActiTest® use as liver fibrosis diagnostic method in chronic hepatitis C virus. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPG) and coverage policies (CP) of other health systems when available. RESULTS: For the following report, four systematic reviews, two observational studies, six clinical practice guidelines, one health technology assessment, three health sponsor coverage policies and two economic evaluations were found. CONCLUSIONS: There is high-quality evidence assessing FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® use for LFHCV diagnosis; it showed they all have an adequate performance as diagnostic and prognostic marker tool. Although the gold standard continues being the liver biopsy, the CPGs on CHCV management found, mention serum test as FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® as alternative evaluation methods for liver fibrosis, specially when severe (METAVIR Classification ≥2).

INTRODUÇÃO: A importância da detecção de fibrose hepática em sujeitos com hepatite crônica por vírus C (HCVC) reside no seu papel como indicador do tratamento antiviral. A biópsia hepática é o padrão de referência para seu diagnóstico, embora suas limitações técnicas e potencias complicações, conduziram ao desenvolvimento de métodos não invasivos (MNI) como o FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGIA: O FibroTest® também denominado FibroSure®, é um exame que combina marcadores séricos de função hepática junto com a idade e sexo do sujeito, brindando um MNI que permite estimar a presença de fibrose hepática. O ActiTest® inclui o marcador sérico glutamato piruvato transaminase refletindo além a atividade necro-inflamatória. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados à políticas de cobertura do uso do FibroTest®/ActiTest® para o diagnóstico de fibrose hepática na hepatite crônica por vírus C. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte identificaram-se quatro revisões sistemáticas, dois estudos observacionais, seis guias de prática clínica, uma avaliação de tecnologia em saúde, três políticas de cobertura de financiadores de saúde e duas avaliações econômicas. CONCLUSÕES: Existe evidencia de alta qualidade que avalia o uso do FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® para o diagnóstico de FHVHC, na qual se demonstrou um desempenho adequado dos mesmos como ferramentas diagnósticas e marcadores prognósticos. Ainda que o padrão de referência continue sendo a biópsia hepática, as GPC encontradas, sobre manejo da HCVC, mencionam aos testes séricos como o FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® como métodos alternativos na avaliação da fibrose hepática, especialmente na severa (Classificação METAVIR ≥2).

FibroTest®-ActiTest®: test diagnóstico para fibrosis hepática en sujetos con Hepatitis por Virus C / FibroTest®-ActiTest®: diagnostic test for liver fibrosis in subjects with hepatitis C virus

INTRODUCCIÓN: La importancia de la detección de fibrosis hepática en sujetos con hepatitis crónica por virus C (HCVC) reside en su rol como indicador del tratamiento antiviral. La biopsia hepática es el patrón de referencia para su diagnóstico, sin embargo sus limitaciones técnicas y potenciales complicaciones, condujeron al desarrollo de métodos no invasivos (MNI) como el FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGÍA: El FibroTest® también denominado FibroSure®, es un examen que combina marcadores serológicos de función hepática junto con la edad y sexo del sujeto, brindando un MNI que permite estimar la presencia de fibrosis hepática. El ActiTest® incluye el marcador sérico glutamato piruvato transaminasa reflejando además la actividad necro-inflamatoria. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del FibroTest®/ActiTest® para el diagnóstico de fibrosis hepática en la hepatitis crónica por virus C. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente reporte se identificaron cuatro revisiones sistemáticas, dos estudios observacionales, seis guías de práctica clínica, una evaluación de tecnología sanitaria, tres políticas de cobertura de financiadores de salud y dos evaluaciones económicas. Evaluación de fibrosis hepática: En el año 2013 una RS evaluó la certeza diagnóstica de los exámenes serológicos en la detección de fibrosis hepática asociada al Virus C (FHVHC; total: 172 estudios), observándose en la misma una adecuada capacidad de discriminación del grado de fibrosis del FibroTest® (25 estudios; área bajo la curva ROC (ABC-ROC): 0,79, rango: 0,70 a 0,89). Una RS en el año 2008 evidenció la adecuada discriminación del grado de fibrosis hepática del FibroTest incluso en presencia de co- infección viral (2 estudios; 404 sujetos; ABC-ROC: 0,78 y 0,86 respectivamente). En el año 2011 una serie de casos evaluó la capacidad de discriminación del grado de FHVHC de diversos MNI (2078 sujetos), en la misma se reportó una discrepancia para el FibroTest® (del 17,2% al 22,2% con los hallazgos de la biopsia hepática. Valor pronóstico de eventos: Se identificó una RS del año 2011 evaluando el valor pronóstico de los MNI, en presencia de fibrosis hepática. La sobrevida estimada a cinco años fue similar para el FibroTest® (2396 sujetos; VHC.1200) y la biopsia hepática Evaluación de la respuesta al tratamiento antiviral: En el año 2010 una RS no halló diferencias significativas en la variación anual del porcentaje de fibrosis en respuesta al tratamiento antiviral detectada por el FibroTest® (1413 sujetos, con HCVC) comparado con la biopsia hepática (486 sujetos). En el año 2011 un estudio de corte transversal evidenció la detección mediante el FibroSure de cambios en el grado de fibrosis hepática asociada al VHC tras 12 semanas de tratamiento antiviral entre los sujetos respondedores a dicha terapia.(n=1305 vs 777 sujetos; Δ respondedores vs no respondedores: 0,06 vs 0,0; p= 0,01). EVALUACIONES DE TECNOLOGÍA SANITARIA: La Agencia Canadiense sobre Drogas y Tecnologías en Salud en el año 2012 evalúo la evidencia existente sobre el rol de los MNI como el FibroTest® y ActiTest® en sujetos con FHVHC, concluyendo que los mismos no desplazaron la certeza diagnóstica asociada a la biopsia hepática. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Se identificaron cinco GPC evaluando el manejo de la HCVC, publicadas entre los años 2008 a 2014 por asociaciones científicas de Europa y América. En todas ellas se reconoció a la biopsia hepática como el patrón de referencia al evaluarse el grado de compromiso hepático., señalándose al FibroTest® como una alternativa no invasiva confiable para el diagnóstico de fibrosis hepática especialmente en las formas severas. En el año 2008 la Autoridad Sanitaria de Francia publicó los criterios de diagnóstico y tratamiento de la cirrosis no complicada, en la misma el FibroTest® se mencionó como la primera opción en el diagnóstico de cirrosis asociada a HCVC. POLÍTICAS DE COBERTURA: Se identificaron tres financiadores de salud de EE.UU, los cuales consideraron a los MNI como el FibroTest®, ActiTest® y FibroSure® en fase aún experimental para el diagnóstico o monitoreo de la FHVHC. COSTOS: El costo del FibroTest® es de aproximadamente AR$ 2.000 (pesos argentinos Enero/2014) equivalentes a U$S 249 (dólares estadounidenses Enero/2014). CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad evaluando el uso del FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® en el diagnóstico de FHVHC, en la misma se mostró un desempeño adecuado de los mismos como herramientas diagnósticas y marcadores pronósticos. Aunque el patrón de referencia continua siendo la biopsia hepática, las GPC sobre el manejo de la HCVC encontradas mencionan a los test serológicos como el FibroTesT®, ActiTest®, y FibroSure® como métodos alternativos en la evaluación de la fibrosis hepática especialmente severa (Clasificación METAVIR ≥2).(AU)

INTRODUCTION: The importance of detecting liver fibrosis in subjects with chronic hepatitis C virus (CHCV) lies in its role as indicator of antiviral treatment. Liver biopsy is the gold standard for diagnosis, however its technical limitation and potential complications, led to developing non-invasive methods (NIMs) such as FibroTest® or ActiTest®. TECHNOLOGY: FibroTest®, also called FibroSure®, is a test which combines liver function serum markers together with the subject's age and gender, generating a NIM which allows to estimate liver fibrosis presence. ActiTest® includes the glutamic pyruvic transaminase serum marker, thus reflecting the necroinflammatory activity. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding FibroTest®/ActiTest® use as liver fibrosis diagnostic method in chronic hepatitis C virus. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines (CPG) and coverage policies (CP) of other health systems when available. RESULTS: For the following report, four systematic reviews, two observational studies, six clinical practice guidelines, one health technology assessment, three health sponsor coverage policies and two economic evaluations were found. Liver fibrosis evaluation: In 2013, a SR evaluated the diagnostic certainty of serum tests in detecting liver fibrosis associated to C Virus (LFHCV; total: 172 studies), observing an adequate discriminatory power of the degree of fibrosis for FibroTest® (25 studies; area under the curve ROC (AUC-ROC): 0.79, range: 0.70 to 0.89). One SR in 2008, showed an adequate discriminatory power of the degree of liver fibrosis for FibroTest, including when there was co-viral infection (2 studies; 404 subjects; AUC-ROC: 0.78 and 0.86 respectively). In 2011, a case series assessed the discriminatory power of LFHCV degree of several NIMs (2,078 subjects); it reported a discrepancy between FibroTest® (from 17.2% to 22.2%) and the liver biopsy findings. Event prognostic value: In 2011, a SR assessed the prognostic value of NIMs, in the presence of liver fibrosis. The 5-year estimated survival was similar for FibroTest® (2,396 subjects; HCV.1200) and for liver biopsy. Response evaluation to the antiviral treatment: In 2010, one SR found no significant differences in the percent annual variation of fibrosis in response to the antiviral treatment detected by FibroTest® (1,413 subjects, with CHCV) compared to liver biopsy (486 subjects). In 2011, in one cross- sectional study, changes in the degree of liver fibrosis associated to HCV were detected with FibroSure after 12 weeks of antiviral treatment among the subjects who responded to this therapy (n=1,305 vs 777 subjects; Δ respondents vs non- respondents: 0.06 vs 0.0; p= 0.01). HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTS: In 2012, the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health assessed the available evidence on NIM's function, such as FibroTest® and ActiTest®, in subjects with LFHCV. It concluded that they did not replace the diagnostic certainty associated with liver biopsy. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES: Five CPG, evaluating the CHCV management, published between 2008 and 2013 were identified by European and American scientific associations. All recognized that liver biopsy is the gold standard to evaluate the degree of liver involvement; but FibroTest® was pointed out as reliable a non-invasive alternative for liver fibrosis diagnosis, specially in severe forms. In 2008, the French Health Authority published the diagnostic criteria and treatment of non-complicated cirrhosis. There, FibroTest® was considered as the first choice for CHCV-associated cirrhosis diagnosis. COVERAGE POLICIES: Three U.S. health sponsors were identified, which considered NIMs as FibroTest®, ActiTest®and FibroSure®, at experimental stage for LFHCV diagnosis or monitoring. COSTS: FibroTest® cost is approximately AR$ 2,000 (Argentine pesos January/2014) equivalent to U$S 249 (U.S. dollars January/2014). CONCLUSIONS: There is high-quality evidence assessing FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® use for LFHCV diagnosis; it showed they all have an adequate performance as diagnostic and prognostic marker tool. Although the gold standard continues being the liver biopsy, the CPGs on CHCV management found, mention serum test as FibroTest®, ActicTest® and FibroSure® as alternative evaluation methods for liver fibrosis, specially when severe (METAVIR Classification ≥2).(AU)

INTRODUÇÃO: A importância da detecção de fibrose hepática em sujeitos com hepatite crônica por vírus C (HCVC) reside no seu papel como indicador do tratamento antiviral. A biópsia hepática é o padrão de referência para seu diagnóstico, embora suas limitações técnicas e potencias complicações, conduziram ao desenvolvimento de métodos não invasivos (MNI) como o FibroTest® o ActiTest®. TECNOLOGIA: O FibroTest® também denominado FibroSure®, é um exame que combina marcadores séricos de função hepática junto com a idade e sexo do sujeito, brindando um MNI que permite estimar a presença de fibrose hepática. O ActiTest® inclui o marcador sérico glutamato piruvato transaminase refletindo além a atividade necro-inflamatória. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados à políticas de cobertura do uso do FibroTest®/ActiTest® para o diagnóstico de fibrose hepática na hepatite crônica por vírus C. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte identificaram-se quatro revisões sistemáticas, dois estudos observacionais, seis guias de prática clínica, uma avaliação de tecnologia em saúde, três políticas de cobertura de financiadores de saúde e duas avaliações econômicas. Avaliação de fibrose hepática: Em 2013 uma RS avaliou a certeza diagnóstica dos exames séricos na detecção de fibrose hepática associada ao Vírus C (FHVHC; total 172 estudos), observando- se na mesma uma adequada capacidade de discriminação do grau de fibrose do FibroTest® (2 estudos, área abaixo da curva ROC ­ ABC ROC: 0,79 entre 0,70 e 0,89). Uma RS de 2008 evidenciou a adequada discriminação do grau de fibrose hepática do FibroTest® incluso na presença de co-infecção viral (2 estudos; 404 sujeitos; ABC ROC 0,78 e 0,86 respectivamente). Em 2011 uma série de casos avaliou a capacidade de discriminação do grau de FHVHC de diversos MNI (2078 sujeitos), na mesma se reportou uma discrepância para o FibroTest® (de 17,2% a 22,2% com os resultados da biópsia hepática). Valor prognóstico de eventos: Identificou-se uma RS de 2011 que avaliou o valor prognóstico dos MNI na presença de fibrose hepática. A sobrevida estimada aos cinco anos foi similar para o FibroTest® (2396 sujeitos; VHC 1200) e a biópsia hepática. Avaliação da resposta ao tratamento antiviral: Em 2010 uma RS não encontrou diferenças significativas na variação anual da porcentagem de fibrose na resposta ao tratamento antiviral detectada pelo FibroTest® (1413 sujeitos com HCVC) comparado com a biópsia hepática (486 sujeitos). Em 2011 um estudo de corte transversal evidenciou a detecção, mediante o FibroSure, de mudanças no grau de fibrose hepática associada ao VHC após 12 semanas de tratamento antiviral entre os sujeitos respondedores a tal terapia (n=130 vs 777 sujeitos; Δ respondedores vs não respondedores: 0,06 vs 0,0; p= 0,01). AVALIAÇÕES DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE: A Agência canadense sobre drogas e tecnologias em saúde, em 2012, avaliou a evidência existente sobre o papel dos MNI como o FibroTest® e o ActiTest® em sujeitos com FHVHC, concluindo que os mesmos não substituíram a certeza diagnóstica associada à biópsia hepática. GUIAS DE PRÁTICA CLÍNICA: Identificaram-se cinco GPC para manejo da HCVC, publicadas entre os anos 2008 e 2014 por associações científicas da Europa e América; em todas se reconheceu a biópsia hepática como o padrão de referência ao avaliar-se o grau de compromisso hepático, assinalando o FibroTest® como uma alternativa não invasiva confiável para o diagnóstico de fibrose hepática, especialmente nas formas severas. Em 2008 a Autoridade Sanitária Francesa publicou os critérios de diagnóstico e tratamento da cirrose não complicada, na mesma o FibroTest® foi mencionado como a primeira opção no diagnóstico de cirrose associada a HCVC. POLÍTICAS DE COBERTURA: Identificaram-se três financiadores de saúde estadunidenses, os quais consideram os MNI como o FibroTest®, ActiTest® y FibroSure® ainda em fase experimental para diagnóstico e monitorização da FHVHC. CUSTOS: O custo do FibroTest® é de aproximadamente AR$ 2000 (pesos argentinos; janeiro/2014) equivalentes a US$ 249 (dólares estadunidenses, janeiro/2014). CONCLUSÕES: Existe evidencia de alta qualidade que avalia o uso do FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® para o diagnóstico de FHVHC, na qual se demonstrou um desempenho adequado dos mesmos como ferramentas diagnósticas e marcadores prognósticos. Ainda que o padrão de referência continue sendo a biópsia hepática, as GPC encontradas, sobre manejo da HCVC, mencionam aos testes séricos como o FibroTest®, ActicTest® y FibroSure® como métodos alternativos na avaliação da fibrose hepática, especialmente na severa (Classificação METAVIR ≥2).(AU)

Stent liberador de drogas en enfermedad coronaria / Drug eluting stents in coronary heart disease

INTRODUCCIÓN: Los stents coronarios incrementaron la seguridad y eficacia de la angioplastia percutánea en el tratamiento de la enfermedad coronaria, al disminuir la oclusión aguda y re-estenosis del segmento vascular tratado. Sin embargo la re-estenosis intrastent (RIS), consecuencia de la respuesta fibroproliferativa asociada a los mismos, condujo al desarrollo del stent liberador de drogas (SLD). TECNOLOGÍA: Los SLD están recubiertos con drogas que inhiben la proliferación celular y previenen la RIS, no difiriendo su técnica de colocación del stent convencional (SC). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible sobre eficacia, seguridad y políticas de cobertura del uso del stent liberador de droga en enfermedad coronaria. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se evalúo la utilidad del SLD sobre lesiones de novo en cardiopatía isquémica aguda y crónica estable, en la re-estenosis intrastent y en población diabética. Síndrome Coronario Agudo: Se identificaron dos revisiones sistemáticas (RS) y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) (14.071 pacientes en total) comparando el SLD con el SC durante el infarto de miocardio con elevación del ST (IAMEST). En el grupo SLD se observó menor revascularización del vaso culpable (8,4% vs 17,3%; OR: 0,44; IC 95%: 0,35 a 0,54), sin diferencias en mortalidad general, mortalidad cardíaca, y trombosis intra-stent. Una de las RS con 6.769 pacientes evidenció menor incidencia de re-infarto de miocardio (RE-IAM) vinculado al SLD (3,8% vs 4,32% ; RR: 0,76; IC 95%: 0,58 a 0,98) Angina crónica estable: Se identificaron tres RS (52.881 pacientes en total) comparando el SLD al SC y/o tratamiento médico en angina crónica estable, observándose menor revascularización del vaso culpable (HR 0,45; IC 95%: 0,37- 0,54) sin diferencias en mortalidad general ni RE-IAM en el grupo SLD. Angina Crónica Estable o Síndrome Coronario Agudo combinados: Se encontraron dos RS (71.638 pacientes) comparando los distintos SLD entre sí y con el SC, sin observarse diferencias en mortalidad general ni trombosis intra-stent. Una menor revasculariz ación del vaso culpable se asoció al SLD, siendo el stent liberador de sirolimus el más eficaz a corto plazo (4,11% vs 15,76%; OR: 0,31; IC 95%: 0,22 a 0,42). Un ECA (2.314 pacientes) que comparó el stent liberador de sirolimus con el SC evidenció reducción de la combinación de los eventos de mortalidad cardíaca e infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal (2,6% vs 4,8%; HR: 0,54; IC 95%: 0,31 a 0,93). Enfermedad coronaria de múltiples vasos: Se encontraron dos RS y un ECA (38.097 pacientes en total) comparando el SLD con cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en enfermedad de múltiples vasos coronarios. El SLD se asoció a mayor revascularización del vaso culpable (14,6% vs 6,8%; OR: 2,09; IC 95%: 1,72-2,55), sin diferencias en la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) ni IAM. Una de las RS (15.193 pacientes) mostró un aumento del 38% en mortalidad general (HR: 1,38, IC 95%: 1,20 a 1,59) relacionado al SLD. Se encontró una RS comparando el SLD con el SC en enfermedad de múltiples vasos coronarios (n= 5.794) observándose menor revascularización del vaso culpable (OR: 0,58, IC95%: 0,45- 0,75), sin diferencias en mortalidad general ni IAM en el grupo SLD. Enfermedad del tronco de la coronaria izquierda Se identificaron una RS y un ECA (total de pacientes 10.129) comparando el empleo del SLD en enfermedad del tronco de la coronaria izquierda con la CRM. Se evidenció una mayor incidencia de revascularización asociado al SLD, sin diferencias en la mayoría de los estudios en mortalidad general ni IAM entre ambos grupos. Una RS (10.342 pacientes) comparó el SLD al SC, encontrándose una reducción en mortalidad general (OR: 0,70 IC 95%: 0,53 a 0,92), IAM (OR: 0,49; IC 95%: 0,26 a 0,92) y revascularización del vaso culpable (OR: 0,46, IC 95%: 0,30 a 0,69) en el grupo SLD. Oclusión crónica total: Se identificaron tres RS (11.428 pacientes) comparando el empleo del SLD con el SC, evidenciándose menor revascularización del vaso culpable (10,20% vs 23,19%; OR: 0,38, IC 95%: 0,24 a 0,60) sin diferencias en mortalidad general, IAM y trombosis intra-stent. Re-estenosis intrastent: Se hallaron tres RS y seis ECAs (8.045 pacientes en total) asociándose el empleo del SLD a menor revascularización del vaso culpable (9,5% vs 21,2%, OR: 0,35; IC 95%: 0,25 a 0,49), sin diferencias en mortalidad general, IAM ni trombosis intra-stent comparado con técnicas como angioplastia con balón o braquiterapia intravascular. Pacientes con diabetes: Se identificaron tres RS (21.601 pacientes en total) comparando el SLD con la CRM, evidenciándose menor revascularización del vaso culpable (47,62% vs 52,38 %, OR: 0,18, IC 95%: 0,11- 0,30) y mayor riesgo de ACV (OR: 2,1, IC 95%: 0,99- 4,68) asociadas a la CRM, aunque sin diferencias en mortalidad general ni IAM. Se encontraron tres RS (39.563 pacientes) comparando el empleo de SLD con el SC, evidenciando todos los SLD evaluados una reducción significativa en la revascularización del vaso culpable (RR: 0,38; IC 95%: 0,29 a 0,48 a RR: 0,63, IC 95%: 0,42 a 0,96), sin diferencias en mortalidad general, IAM ni trombosis intra-stent. Guías de Práctica Clínica (GPC): Se identificaron las GPC del Colegio Americano de Cardiología junto a la Asociación Americana del Corazón, de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación de Cirugía Cardiotorácica, en todas ellas el SLD es considerado como alternativa al SC ante lesiones con riesgo aumentado de re-estenosis o trombosis intra-stent (vasos < 2,5 mm diámetro, lesiones > 20 mm de longitud) de poder cumplirse la terapia anti-plaquetaria. Evaluaciones Tecnologías Sanitarias (ETS): Se identificó una ETS de la Agencia Canadiense para Drogas y Tecnologías en Salud (CADTH), la cual señala una reducción en la revascularización del vaso culpable (RR: 0,34, IC 95%: 0,26 a 0,44) y RE- IAM (RR: 0,73, IC 95%: 0,57 a 0,94) al emplearse el SLD durante un síndrome coronario agudo, en lesiones oclusivas crónicas, o en re-estenosis posterior a SC o angioplastia con balón. Políticas de cobertura: Se identificaron políticas de cobertura de dos financiadores de E.E.U.U, uno de ellos avala el empleo del SLD en lesiones nuevas con estenosis ≥ 50%, mientras que el otro amplía su indicación también en presencia de RIS. El organismo de evaluación de tecnologías del Reino Unido (NICE, del inglés "National Institute for Health and Clinical Excellence") considera la indicación del SLD cuando la arteria a angioplastiarse es < 3 mm, la longitud de la lesión > 15 mm, y la diferencia con el SC menor a £ 300. Costos: En Argentina el costo del SLD entre AR$ 7.000 y 12.000 (pesos argentinos/Junio de 2013) mientras que el SC varía entre AR$1.000 y 2.500. CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad identificando al SLD como seguro y eficaz en el tratamiento de la enfermedad coronaria aguda o crónica estable. El empleo del SLD se asoció a menor incidencia de revascularización e infarto de miocardio al compararse con el SC, sin diferencias en mortalidad general ni en trombosis intra-stent. En la enfermedad de múltiples vasos evidencia de moderada calidad mostró la no superioridad del SLD comparado con el tratamiento de elección representado por la CRM. En la lesión del tronco de la coronaria izquierda evidencia de moderada calidad encontró mayor necesidad de revascularización con el empleo del SLD comparado con la CRM, sin diferencias en el desarrollo de eventos clínicos fatales y no fatales. Sin embargo, el SLD se asoció a menor. mortalidad general, IAM y revascularización al ser comparado con el SC. Evidencia de alta calidad asoció el tratamiento de las lesiones coronarias oclusivas crónicas y de las RIS con empleo del SLD a una menor necesidad de revascularización, sin diferencias en el desarrollo de mortalidad general, IAM o trombosis intra- stent al ser comparado con las alternativas terapéuticas convencionales. En población diabética con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda o enfermedad de múltiples vasos, evidencia de moderada calidad identificó el empleo de SLD estuvo asociado a una mayor necesidad de revascularización pero menor incidencia de ACV comparado con la CRM (tratamiento de elección). Evidencia de alta calidad asoció una menor necesidad de revascularización con el empleo de SLD comparado con el SC. Las guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria y las políticas de cobertura identificadas sugieren el empleo de SLD solo ante lesiones complejas si la terapia antiplaquetaria puede garantizarse.(AU)

INTRODUCTION: Coronary stents increased the safety and efficacy of percutaneous angioplasty for the treatment of coronary disease by reducing acute occlusion and restenosis of the treated vascular segment. However, intra-stent restenosis (ISR), as a consequence of its associated fibroproliferative response, led to the development of drug-eluting stent (DES). TECHNOLOGY: DESs are coated with drugs that inhibit cell proliferation and its placement technique is not different from that of conventional stents (CS). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policies of the use of drug-eluting stents in coronary disease. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to including systematic reviews, randomized controlled clinical trials, health technology and economic assessments, clinical practice guidelines and coverage policies from other health systems. RESULTS: The usefulness of DES on new lesions in acute and stable chronic ischemic heart disease was assessed in intra-stent restenosis and in the diabetic population. Acute Coronary Syndrome: Two systematic reviews (SRs) and one randomized clinical trial (RCT) (totaling 14,071 patients) comparing DES with CS during ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) were identified. The DES group showed lower need for revascularization of the culprit vessel (8.4% vs. 17.3%; OR: 0.44 95% CI: 0.35 to 0.54), with no differences in overall mortality, cardiac mortality and intra-stent thrombosis. One of the SR with 6,769 patients showed a lower incidence of DES-related myocardial re-infarction (ReMI) (3.8% vs. 4.32% ; RR: 0.76 95% CI: 0.58 to 0.98). Chronic Stable Angina: Three SRs (totaling 52,881) compared DES with CS and/or medical management of chronic stable angina, showing a lower need for revascularization of the culprit vessel (HR 0.45; 95% CI: 0.37-0.54) with no differences in general mortality or ReMI in the DES group. Chronic Stable Angina and Acute Coronary Syndrome in Combination: Two SRs (71,638 patients) making a comparison among the different DES and versus CS were identified; no differences in overall mortality or intra-stent thrombosis were found. The lower need for revascularization of the culprit vessel was related to DES, being the sirolimus-eluting stent the most efficacious one at short term (4.11% vs. 15.76%; OR: 0.31 95% CI: 0.22 to 0.42). One RCT (2,314 patients) comparing sirolimus-eluting stent with CS showed a reduction for the combination of cardiac mortality events and non-fatal acute myocardial infarction (AMI) (2.6% vs. 4.8%; HR: 0.54 95% CI: 0.31 to 0.93). Multiple Vessel Coronary Disease: Two SRs and one RCT (totaling 38,097 patients) comparing DES with myocardial revascularization surgery (MRS) in multiple coronary vessel disease were found. DES was associated to a higher need for revascularization of the culprit vessel (14.6% vs. 6.8%; OR: 2.09 95% CI: 1.72- 2.55), with no differences in the incidence of stroke or AMI. One of the SRs (15,193 patients) showed a 38% increase in DES-related overall mortality (HR: 1.38, 95% CI: 1.20-1.59). One SR comparing DES with CS in multiple coronary vessel disease (n= 5,794) was found and showed a lower need for revascularization of the culprit vessel (OR: 0.58; 95%, CI: 0.45- 0.75) with no differences in general mortality or AMI in the DES group. Left Main Coronary Artery Disease: One SR and RCT (totaling 10,129) comparing the use of DES with MRS for left main coronary artery disease treatment were found. They showed a higher incidence of DES-related revascularization, with no differences in overall mortality or AMI between both groups in most of the studies. One SR (10,342 patients) compared DES with CS and it showed an overall mortality decrease (OR: 0.70 95% CI: 0.53-0.92), AMI (OR: 0.49 95% CI: 0.26-0.92) and revascularization of the culprit vessel (OR: 0.46, 95% CI: 0.30-0.69) in the DES group. Total Chronic Occlusion: Three SRs (11,428 patients) comparing the use of DES versus CS were identified and showed a lower need for revascularization of the culprit vessel (10.20% vs. 23.19%; OR: 0.38, 95% CI: 0.24-0.60) with no differences in overall mortality, AMI and intra-stent thrombosis. Intra-sent Restenosis: Three SRs and six RCTs (totaling 8,045 patients) that associated the use of DES to a lower need for revascularization of the culprit vessel (9.5% vs. 21.2%, OR: 0.35 95% CI: 0.25-0.49) were found and showed no differences in overall mortality, AMI or intra-stent thrombosis when compared versus other techniques such as balloon angioplasty or intravascular brachytherapy. Diabetic Patients: Three SRs (21,601 patients) comparing the use of DES versus MRS were identified and showed a lower need for revascularization of the culprit vessel (47.62% vs. 52.38 %; OR: 0.18, 95% CI: 0.11-0.30) and a higher risk of stroke (OR: 2.1, 95% CI: 0.99- 4.68) associated to MRS, although with no differences in overall mortality or AMI. Three SRs (39,563 patients) comparing the use of DES versus CS were found which showed a significant reduction in the revascularization of the culprit vessel in all the DES assessed (RR: 0.38; 95% CI: 0.29-0.48 to RR: 0.63, 95% CI: 0.42-0.66) with no differences in overall mortality, AMI and intra-stent thrombosis. Clinical Practice Guidelines (CPG): CPGs from the American College of Cardiology together with the American Heart Association, the European Society of Cardiology and the Association for Cardio-Thoracic Surgery were identified; in all of them DES is considered as an alternative to CS in lesions of increased risk for restenosis and intra-stent thrombosis (vessels < 2.5 mm diameter, lesions > 20 mm long) if anti-platelet therapy can be complied with. Health Technology Assessments (HTA): One HTA from the Canadian Agency for Drugs and Health Technologies (CADHT) was identified; it highlights a decrease in revascularization of the culprit vessel (RR: 0.34, 95% CI: 0.26-0.44) and ReMI (RR: 0.73, 95% CI: 0.57-0.94) when using a DES in an acute coronary syndrome, in chronic occlusive lesions or in restenosis post-CS or balloon angioplasty. Coverage Policies: Coverage policies from two US health sponsors were found, one of them endorsing the use of DES in new lesions with ≥ 50% stenosis, while the other one enhances its indication also in the presence of ISR. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) considers the indication of DES when the artery to undergo angioplasty is < 3 mm long, the lesion is > 15 mm long and the difference with CS is less than £ 300. Costs: In Argentina, the cost of DES is AR$ 7,000 to 12,000 (Argentine pesos, June, 2013) while CS is AR$1,000 to 2,500. CONCLUSIONS: There is high quality evidence identifying DES as safe and efficacious for the treatment of stable chronic or acute coronary disease. The use of DES has been associated to a lower incidence of revascularization and myocardial infarction when compared with CS, with no differences in overall mortality or intra-stent thrombosis. In multiple vessel disease, moderate quality evidence showed the non superiority of DES versus the treatment of choice represented by MRS. In left main coronary artery lesions, moderate quality evidence showed a higher need for revascularization with the use of DES versus MRS, with no differences in the development of fatal and non fatal clinical events. However, DES was associated to a lower overall mortality, AMI and revascularization when compared with CS. High quality evidence associated the treatment of chronic occlusive coronary lesions and ISR using DES with a lower need for revascularization, no differences in the development of overall mortality, AMI or intra-stent thrombosis when compared with conventional treatment alternatives. In the diabetic population with left main coronary artery disease or multiple vessel disease, moderate quality evidence associated the use of DES to a higher need for revascularization but a lower incidence of stroke when compared with MRS (treatment of choice). High quality evidence associated a lower need for revascularization with the use of DES when compared with CS. The identified clinical practice guidelines, health technology assessments and coverage policies suggest the use of DES only in complex lesions if anti-platelet therapy can be implemented.(AU)

INTRODUÇÃO: Os stents coronarianos incrementaram a segurança e eficácia da angioplastia percutânea no tratamento da doença coronária, ao reduzir a oclusão aguda e re-estenose do segmento vascular tratado. Porém a re-estenose intra-stent (RIS), consequência da resposta fibro-proliferativa associada aos mesmos, conduziu ao desenvolvimento de stent liberador de drogas (SLD). TECNOLOGIA: Os SLD estão recobertos com drogas que inibem a proliferação celular e preveem a RIS, não diferindo sua técnica de colocação do stent convencional (SC). OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e políticas de cobertura do uso do stent liberador de droga na doença coronária. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Avaliou-se a utilidade do SLD sobre lesões em cardiopatia isquêmica aguda e crônica estável na re-estenose intra-stent e em população diabética. Síndrome Coronária Aguda: Identificaram-se duas revisões sistemáticas (RS) e uma ECA (14.071 pacientes em total) comparando p SLD com o SC durante o infarto do miocárdio com elevação do ST (IAMEST). No grupo SLD observou-se menor revascularização do vaso culpado (8,4% vs 17.3%; OR 0,44; IC95% 0,35 a 0,54) sem diferenças em mortalidade geral, mortalidade cardíaca e trombose intra-stent. Uma das RS com 6.769 pacientes evidenciou menor incidência de re-infarto do miocárdio (RE-IAM) vinculado ao SLD (3,8% vs 4,32%, RR 0,76, IC95% 0,58 a 0,98). Angina crónica estável: Identificaram-se três RS (52.881 pacientes em total) comparando a SLD com SC e/ou tratamento médico para angina crônica estável, observando-se menor revascularização do vaso culpado (HR 0,45, IC95% 0,37 a 0,54) sem diferenças em mortalidade geral, nem em RE-IAM no grupo SLD. Angina Crônica Estável ou Síndrome Coronária Aguda Combinada: Encontraram-se duas RS (71.638 pacientes) comparando os distintos SLD entre si e com o SC, sem observar diferenças em mortalidade geral, nem trombose intra-stent. Uma menor revascularização do vaso culpado associou-se al SLD, sendo que o stent liberador de sirolimus é mais eficaz a curto prazo (4,11% vs 15.76%; OR 0,31. IC95% 0,22 a 0,42). Um ECA (2.314 pacientes) que comparou o stent liberador de sirolimus com o SC evidenciou redução da combinação dos eventos de mortalidade cardíaca e infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal (2,6% vs 4,8%; HR 0,54, IC05% 0,31 a 0,93). Doença coronária de múltiplos vasos: Encontraram-se duas RS e um EA (38.097 pacientes em total) comparando o SLD com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na doença de múltiplos vasos coronários. O SLD associou-se a uma maior revascularização do vaso culpado (14,6% vs 6,8%; OR 2,09; IC95% 1,72 a 2,55) sem diferenças na incidência de acidente cerebrovascular (AVC) nem IMA. Um das RS (15.193 pacientes) mostrou um aumento e 38% na mortalidade geral (HR 1,38; IC95% 1,20 a 1,59) relacionados ao SLD. Encontrou-se uma RS comparando o SLD com o SC na doença de múltiplos vasos coronários (n=5.794) observando-se menor revascularização do vaso culpado (OR 0,58; IC95% 0,45 a 0,75) sem diferenças na mortalidade geral, nem em IAM no grupo SLD. Doença de tronco coronário esquerda: Identificaram-se uma RS e um ECA (total de pacientes 10.129) comparando o uso do SLD na doença do tronco coronário esquerdo com a CRM. Evidenciou-se uma maior incidência de revascularização associada ao SLD, sem diferenças na maioria dos estudos em mortalidade geral, nem IAM entre ambos os grupos. Uma RS (10.342 pacientes) comparou o SLD contra SC, encontrando uma redução em mortalidade geral (OR 0,70; IC95% 0,53 a 0,92), IAM (OR 0,49; IC95% 0,26 a 0,92) e revascularização do vaso culpado (OR 0,46, IC95% 0,30 a 0,69) no grupo SLD. Oclusão crônica total: Identificaram-se três RS (11.428 pacientes) comparando o uso do SLD com o SC, evidenciando-se menor revascularização do vaso culpado (10,20% vs 23,19%; OR 0,38; IC95% 0,24 a 0,60) sem diferenças na mortalidade geral, IAM e trombose intra-stent. Re-estenose intra-stent: Se encontraram três RS e seis ECAs (8.045 pacientes em total) associando-se o uso do SLD a uma menor revascularização do vaso culpado (9,5% vs 21,2%; OR 0,35; IC95% 0,25 a 0,49) sem diferenças na mortalidade geral, IAM, nem trombose intra-stent comparado com técnicas como a angioplastia com balão ou braquiterapia intravascular. Pacientes Diabéticos: Identificaram-se três RS (21.601 pacientes em total) comparando o SLD com a CRM evidenciando-se menor revascularização do vaso culpado (47,62% vs 52,38%; OR 0,18; IC95% 0,11 a 0,30) e maior risco de AVC (OR 2,1, IC95% 0,99 a 4,68) associadas a CRM, ainda que sem diferenças na mortalidade geral, nem IAM. Encontraram-se três RS (39.563 pacientes) comparando o uso do SLD com o SC evidenciando em todos os SLD avaliados uma redução significativa na revascularização do vaso culpado (RR 0,38, IC95% 0,29 a 0,48% a RR 0,63, IV95% 0,42 a 0,96) sem diferenças na mortalidade geral, Iam, nem trombose intra-stent. Guias de Prática Clínica (GPC): Identificaram-se GPC do Colégio Americano de Cardiologia junto à Associação Americana do Coração, da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Associação de Cirurgia Cardiotorácica; em todas essas o SLD é considerado como alternativa ao SC ante lesão com risco aumentado de re-estenose ou trombose intra-stent (vasos < 2,5 mm de diâmetro, lesões > 20 mm de longitude) para poder cumprir a terapia anti-plaquetaria. Avaliações Tecnologias em Saúde (ATS): Identificou-se uma ATS da Agencia Canadense para Drogas e Tecnologias em Saúde (CADTH), a qual assinala uma redução na revascularização do vaso culpado (RR 0,34; IC95% 0,26 a 0,44&) e Re-IAM (RR 0,73; IC95% 0,57 a 0,94) ao usar o SLD durante a síndrome coronária aguda, em lesões oclusivas crônicas, o em re-estenose posterior a SC ou angioplastia com balão. Políticas de cobertura: Identificaram-se políticas de cobertura de dois financiadores de EE.UU., um deles abala o uso do SLD em lesões novas com estenose ≥ 50%, enquanto o outro amplia sua indicação também na presença de RIS. O organismo de avaliação de tecnologia do Reino Unido (NICE, do inglês "National Institute for Health and Clinical Excellence") considera a indicação do SLD quando a o diâmetro da artéria a passar pro angioplastia é < 3 mm, a longitude da lesão > 15 mm, e a diferença com o SC é menor a £ 300. Custos: Na Argentina o custo do SLD está entre AR$ 7.000 e 12.000 (pesos argentinos/Junho de 2013) enquanto o SC varia entre AR$1.000 e 2.500. CONCLUSÕES: Existe evidencia de alta qualidade identificando o SLD como seguro e eficaz no tratamento da doença coronária aguda e crônica estável. O uso do SLD associou-se a menor incidência de revascularização e infarto do miocárdio ao comparar-se com o SC, sem diferenças na mortalidade geral, nem na trombose intra-stent. Na doença de múltiplos vasos a evidência de moderada qualidade mostrou a não superioridade do SLD comparado com o tratamento de eleição representado pela CRM. Na lesão do tronco da coronária esquerda, a evidência de moderada qualidade encontrou maior necessidade de revascularização com o uso do SLD comparado com a CRM, sem diferenças no desenvolvimento de eventos clínicos fatais e não fatais. Porém o SLD associou-se a menor mortalidade geral, IAM e revascularização ao ser comparado com o SC.Evidência de alta qualidade associou o tratamento das lesões coronárias oclusivas crônicas e da RIS com uso do SLD a uma menor necessidade de revascularização, sem diferenças no desenvolvimento da mortalidade geral. IAM ou trombose intra-stent ao ser comparado com as alternativas terapêuticas convencionais. Na população diabética com doenças do tronco da coronária esquerda ou doença de múltiplos vãos, a evidência de moderada qualidade identificou que o uso do SLD esteve associado a uma maior necessidade de revascularização, mas menor incidência de AVC comparado com a CRM (tratamento de eleição). Evidência de alta qualidade associou uma menor necessidade de revascularização com o uso do SLD comparado como SC. Os guias de prática clínica, avaliações de tecnologia em saúde e as políticas de cobertura identificadas sugerem o uso do SLD somente ante lesões complexas se se garanta a terapia antiplaquetária.(AU)